SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN RAJADESA

KEPALA DESA RAJADESA

Alamat : Jalan Raya Rajadesa No.60  Rajadesa 46254

Tlp. ( 0265)2795931

 

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor :   331/……..Kamtib

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Desa Rajadesa Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis menerangkan :

                        N a m a                                    : ..................................................

                        Jenis Kelamin                          : ..................................................

                        Tempat Tgl/Lahir                    : ..................................................

                        Pekerjaan                                 : ...................................................

            Alamat                                                :....................................................

                                                             ………………………………..

Orang tersebut diatas betul betul penduduk desa kami,Desa Rajadesa Kecamatan       Rajadesa Kab .Ciamis . yang menurut keterangan dan catatan pada kami orang yang bersangkutan berkelakuan Baik  dan belum pernah tersangkut tindakan Kriminal dan Kasus Narkoba.

Demikian Surat Keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya ,dan dipergunakan untuk  Permohonan SKCK dari Kepolisian.

Rajadesa  ......................................

KEPALA DESA RAJADESA

(.........................................)