SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

                           PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

                             KECAMATAN RAJADESA

DESA RAJADESA

          Alamat : Jln Raya Rajadesa No : 60 Tlp :   ( 0265)2795931

         Rajadesa    Ciamis     .                     46254

 

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NOMOR :       ./ .........- 20.......

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa pada :

Hari                             :

Tanggal                       :  

Pukul                           :  

Tempat kelahiran         :   

Anak ke                       :  

                                  Telah lahir seorang anak laki-laki bernama :

                                       .................................................................

Dari seorang ibu

Nama lengkap             : 

NIK NOPEN              :  -

Tempat Tanggal Lahir:  

Pekerjaan                     :  

Alamat                                    :  

Nama Ayah                 : 

NIK                             : 

Tempat Tanggal Lahir :  

Pekerjaan                     :   

Alamat                                    :  

Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama Ayah                 : 

NIK                             : 

Tempat Tanggal Lahir :  

Pekerjaan                     :  

Alamat                                    : 

Hubungan dengan Anak : 

Saksi I                         : 

Nama Lengkap            :  

NIK NOPEN              :  -

Umur                           : 

Pekerjaan                     : 

Alamat                                    : 

Saksi II

Nama lengkap             :   

NIK NOPEN              : -

Umur                           :

Pekerjaan                     :

Alamat                                    :

	Rajadesa ………………………. .Kepala Desa/Kel.Rajadesa …………………………….