DESA/KELURAHAN
|
:
|
NO.
|
|
KECAMATAN
|
:
|
RTLH
|
|
KABUPATEN/KOTA
|
:
|
KE-
|
|
PROVINSI
|
:
|
||
JUDUL
|
:
|
PEMETAAN MASALAH
DAN POTENSI
|
I.
IDENTITAS PENGHUNI RUMAH
Pengisianmenggunakan
huruf capital atau (V)
No
|
Identitas
|
Keterangan
|
|||||
1
|
Nama
|
||||||
2
|
Jenis Kelamin
|
||||||
3
|
Alamat
|
Dusun
|
:
|
||||
RT/RW
|
:
|
||||||
4
|
Nomor KTP
|
||||||
5
|
Nomor KK
|
||||||
6
|
Jumlah KK dalam 1 ( satu
)
Rumah
|
||||||
7
|
Sektor Pekerjaan
|
PNS
|
|||||
TNI/POLRI
|
|||||||
BUMN
|
|||||||
Karyawan Swasta
|
|||||||
Wiraswasta
|
|||||||
Petani
|
|||||||
Nelayan
|
|||||||
Bururh
|
|||||||
Lainnya, ..........
|
|||||||
8
|
Besar penghasilan
perbulan
|
2,1 – 2,6 juta
|
1,3 – 1,8 juta
|
||||
1,9 – 2,1 juta
|
0 - 1,2 juta
|
||||||
9
|
Jumlah pengeluaran
perbulan
|
2,1 – 2,6 juta
|
1,3 – 1,8 juta
|
||||
1,9 – 2,1 juta
|
0 - 1,2 juta
|
||||||
10
|
Setatus Kepemilikan
Tanah
|
Milik Sendiri
|
Bukan Milik Sendiri
|
||||
10.a
|
Bukti Kepemilikan Tanah
|
Hak milik
|
Gririk/Letter C
|
||||
HGB
|
Surat Keterangan
Lainnya, ...
|
||||||
11
|
Status Kepemilikan Rumah
|
Milik Sendiri
|
Sewa
|
||||
Bukan Milik Sendiri
|
|||||||
12
|
Aset rumah ditempat Lain
|
Ada
|
Tdak ada
|
||||
13
|
Aset tanah ditempat lain
|
Ada
|
Tidak ada
|
||||
14
|
Pernah mendapatkan
bantuan perbaikan rumah
|
Tidak
|
|||||
Ya, < 5 tahun lalu
|
|||||||
Ya, > 5 tahun lalu
|
|||||||
II.
KONDISI FISIK RUMAH
No
|
Kriteria
|
Keterangan
|
||||
Aspek Keselamatan Bangunan
|
||||||
1
|
Pondasi
|
Layak
|
Tidak Layak
|
|||
2
|
Kolom dan Balok
|
Layak
|
Tidak Layak
|
|||
3
|
Kontruksi Atap
|
Layak
|
Tidak Layak
|
|||
Aspek Kesehatan
|
||||||
4
|
Persyaratan Pencahayaan
Jendela/Lubang Cahaya
|
Ada
|
||||
Tidak Ada
|
||||||
5
|
Persyaratan penghawaan
Vetilasi
|
Berfungsi
|
||||
Tidak Berfungsi
|
||||||
6
|
Persyaratan Utilitas
Rumah
|
|||||
6.1
|
Kamar Mandi dan Jamban
|
Ada
|
Tidak ada
|
|||
6.1.1
|
Jika Ada, Bagaimana
Kondisinya
|
Berfungsi
|
Tidak Berfunsi
|
|||
6.2
|
Sistem Pembuangan Air
Kotor
|
Ada (Septiktank atau
Saluran Pembuangan Kota/Lingkungan
|
||||
Tidak ada
|
||||||
6.2.1
|
Jika Ada, Bagaimana
Kondisinya
|
Berfungsi
|
Tidak Berfungsi
|
|||
6.3
|
Sumber Air Minum
|
PDAM
|
Mata Air
|
|||
Sumur Dalam
|
Air Hujan
|
|||||
Sumur Dangkal
|
Sungai
|
|||||
6.4
|
Sumber Listrik
|
PLN Sendiri
|
Tidak Ada
|
|||
PLN Menumpang
|
||||||
Aspek Persyaratan Luas dan Kebutuhan Ruang
|
||||||
7
|
Luas Rumah
|
M2
|
||||
8
|
Jumlah Penghuni
|
|||||
9
|
Tinggi Rata-rata
Bangunan
|
>2,4 m2
|
<2,4 m2
|
|||
10
|
Ruang Keluarga dan Ruang
Tidur
|
Ada
|
||||
Tidak Ada
|
||||||
Aspek Komponen Bahan Bangunan Sesuai Konteks Lokal
|
||||||
11
|
Material Atap Terluas (*
Coret yang Tidak Perlu)
|
Genteng/Asbes/Seng*
|
||||
Rumbia/Daun Kelapa/Daun
Aren*
|
||||||
12
|
Kondisi Atap
|
Tidak Bocor
|
Bocor Berat
|
|||
Bocor Sedang
|
||||||
13
|
Material Dinding Terluas
(* Coret Yang Tidaak Perlu)
|
Bata/Batako Plester
|
||||
Bata/Batako Ekspose
|
||||||
Kayu
|
||||||
Bilik Bambu/Rumbia
|
||||||
GRC (Asbes )
|
||||||
14
|
Kondisi Dinding
|
Tidak Rusak
|
Rusak Berat
|
|||
Rusak Sedang
|
||||||
15
|
Keramik
|
|||||
Kayu
|
||||||
Plester
|
||||||
Bambu
|
||||||
Tanah
|
||||||
III.
KESWADAYAAN PENGHUNI RUMAH
No
|
Kriteria
|
Keterangan
|
||
Dana/Uang
|
||||
1
|
Tabungan
|
Ada
|
Rp.
|
|
Tidak Ada
|
||||
2
|
Bantuan dari
kerabat/pihak lain
|
Ada
|
Rp.
|
|
Tidak ada
|
||||
3
|
Pinjaman
|
Ada
|
Rp.
|
|
Tidak ada
|
||||
Bahan Bangunan
|
||||
4
|
Tabungan bahan bangunan
|
Ada
|
Jenis dan volume
|
|
Tidak ada
|
||||
5
|
Bahan bangunan layak
pakai dari bekas komponen rumah
|
Ada
|
Jenis dan volume
|
|
Ti8dak ada
|
||||
6
|
Bahan yang dapat
diupayakan (a.i. kayu dari poghonb milik sendiri,batako/bata,pasir batu)
|
Ada
|
Jenis dan volume
|
|
Tidak ad
|
||||
Tenaga Kerja
|
||||
7
|
Tenaga tukang
|
Ada
|
Orang
|
|
Tidak ada
|
||||
8
|
Pembantu tukang
|
Ada
|
Orang
|
|
Tidak ada
|
||||
9
|
Gotong – royong
|
Ada
|
Orang
|
|
Tidak ada
|
||||
IV.
RENCANA PEMBANGUNAN/PENINGKATAN KUALITAS RUMAH
No
|
Kriteria
|
Keterangan
|
|||
Jenis Pembangunan
|
|||||
1
|
Pembangunan baru
|
Bahan
|
|||
2
|
Perbaikan lokial
|
Bahan
|
|||
3
|
Peningkatan kualitas
rumah rusak berat
|
Bahan
|
|||
4
|
Peningkatan kualitas
rumah rusak sedang
|
Bahan
|
|||
5
|
Peningkatan kualitas
rumah rusak ringan
|
Bahan
|
|||
Jenis Pekerjaan
|
|||||
6
|
Persiapan/pembersihan/pembongkaran
|
Kali
|
|||
7
|
Pondasi
|
Volume
|
|||
8
|
Kolom dan dinding
|
Volume
|
|||
9
|
Pekerjaan atap
|
Volume
|
|||
10
|
Pekerjaan
lantai
|
Set
|
|||
11
|
Kamar mandi dan WC
|
Set
|
|||
12
|
Pemasangan pintu dan
jendela
|
Set
|
|||
13
|
Lain-lain
|
||||
Rencana Pembangunan secara swadaya (Kemampuan Menabung Harian)
|
|||||
14
|
1 tahun setelah SKS
|
Rp.
|
|||
15
|
2 tahun setelah SKS
|
Rp.
|
|||
16
|
3 tahun setelah SKS
|
Rp.
|
|||
17
|
4 tahun setelah SKS
|
Rp.
|
|||
18
|
Belum ada rencana
|
||||
V.
FOTO RUMAH TIDAK LAYAK HUNI
Identitas Pemiulik :
1. Nama :
2. Alamat :
3. No. KTP :
Tidak ada komentar:
Posting Komentar