SURAT DOMISILI

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS KECAMATAN RAJADESA KEPALA DESA RAJADESA Alamat : jalan Raya Rajadesa Nomor : 60 Tlp : ( 0265)2795931                                              RAJADESA              Kode Pos 46254

 

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor   :    331 / …………  -Pem

         Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala  Desa Rajadesa Kecamatan Rajadesa 

Menyatakan/menerangkan bahwa :

Nama Kelompok         :

Jenis Kegiatan             :

NamaDirektur             :

                        Alamat            Sekertariat      :

                                                  

            Kelompok  tersebut benar-benar berada di Desa kami tepatnya di Dusun ………………  RT     RW        Desa ………………..  

            Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Rajadesa 07 Desember  2013

Kepala Desa Rajadesa

PURWODIREJO